Formulario de pago / Payment form
Nombres / Name
Apellidos / Last name
Identificación / Identification
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Teléfono / Phone
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Genero / Gender
Masculino / Male
Femenino / Female
País / Country
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Departamento / Department
Seleccione un departamento
Ciudad / City
Dirección / Address
Código Postal / Postal Code
Referencia / Reference
Concepto de Pago / Payment concept
Total a Pagar / Total to Pay
IVA
/ VAT
Observacion / Observation